【妇科门诊病历书写范文】在临床医学中，病历是医生对患者病情进行记录的重要工具，尤其在妇科门诊中，规范、清晰的病历书写不仅有助于诊断和治疗，也为后续的医疗质量评估和法律依据提供支持。本文将对“妇科门诊病历书写范文”进行总结，并结合实际案例以表格形式展示。
一、妇科门诊病历书写要点总结
1. 基本信息部分：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊时间等。
2. 主诉：患者本次就诊的主要症状及持续时间。
3. 现病史：详细描述当前疾病的发生、发展、诊疗经过及目前状态。
4. 既往史：包括既往疾病、手术史、过敏史、家族史等。
5. 个人史：如月经史、生育史、性生活史等。
6. 体格检查：包括一般情况、腹部检查、妇科检查（外阴、阴道、宫颈、子宫、附件）等。
7. 辅助检查：如B超、血常规、尿常规、HPV检测、宫颈涂片等。
8. 初步诊断：根据病史、体检和检查结果作出初步判断。
9. 处理意见：包括用药建议、进一步检查安排、随访计划等。
10. 医生签名与日期：确保责任明确。
二、妇科门诊病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 32岁 |
| 职业 | 教师 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 月经量增多伴下腹痛3天 |
| 现病史 | 患者自述月经周期规律，但近3天月经量明显增多，伴有下腹坠胀感，无发热，无阴道出血异常。曾自行服用止痛药，效果不明显。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，家族中无肿瘤史。 |
| 个人史 | 月经初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，量中等。生育史：1次足月顺产，未避孕。性生活规律，有固定性伴侣。 |
| 体格检查 | 体温36.5℃，脉搏78次/分，血压120/80mmHg。腹部软，无压痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小正常，双侧附件无压痛。 |
| 辅助检查 | B超提示子宫内膜增厚，未见明显占位病变；血常规基本正常；HPV检测阴性；宫颈细胞学检查未见异常。 |
| 初步诊断 | 功能性子宫出血（排除器质性病变） |
| 处理意见 | 建议口服短效避孕药调节月经周期，避免过度劳累，观察月经变化。若症状持续或加重，建议复查B超及激素水平。 |
| 医生签名 | 李某某 |
| 日期 | 2025年4月5日 |
三、注意事项
- 病历应真实、客观、准确，避免主观臆断。
- 使用规范医学术语，语言简洁明了。
- 注意保护患者隐私，不得泄露个人信息。
- 定期整理和归档病历，便于管理和追溯。
通过以上内容可以看出，一份完整的妇科门诊病历不仅需要涵盖患者的全面信息，还需体现医生的专业判断和合理的诊疗方案。规范的病历书写对于提高医疗质量、保障医患权益具有重要意义。